工伤劳仲裁申请书

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工伤劳仲裁申请书(篇1)

8月18日，万安镇召开第二次全国地名普查补采工作推进会，全镇十八个(村)社区分管负责人及地名负责人参加了此次会议。

会议具体部署了下阶段实施地名普查补采资料(地名标志、和道路统计)的各项工作。会上，副镇长张超对各村(社区)前段时间在地名普查工作中所做的努力给予了高度肯定，并根据上级主管部门会议要求，通报了前期地名普查工作进展情况，安排近期地名普查工作，要求要进一步完善地名普查资料。最后，张镇长要求各村(社区)抓紧时间进度，保质保量完成地名普查工作。

工伤劳仲裁申请书(篇2)

2、要求被申请人支付春节三天的加班工资900元；

3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；

事实和理由:

申请人张某于8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作，双方签订了期限自208月15日至208月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资2000元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于2008年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至2008年4月14日。申请人在被申请人处工作至2008年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。

申请人认为，根据的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于2008年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人2008年春节期间的加班工资。根据，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按2000元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。

申请人确认以下为文书送达地址:

文书送达地址:上海市某路某号某室文书送达地址:上海市某区某路某号某室

2、证物___x____件；

3、书证___x____件。

注:1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。

2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。

1、劳动合同3页；2、考勤卡2页；3、加班申请单5页；4、工资单2页；5、加班工资计算表1页

仲裁机构签收确认:

注:提交证据材料，需同时提交证据材料清单(一式二份)。

[劳动仲裁申请书的书写要求]

劳动争议仲裁的申诉人应当向劳动争议仲裁机构提交申请书，并按照被诉人数提交副本。没有书面申请的，劳动争议仲裁机构会不予受理。

申请书应写明下列各项:

①劳动者方当事人的姓名、职业、住址和工作单位以及邮政编码、电话号码等；用人单位方当事人的名称、住所地、法定代表人姓名、职务以及邮政编码、电话号码等；

②申诉请求事项和所依据的事实、理由；

③证据、证人的姓名和住址；

④申请劳动争议仲裁的日期，申请人签名(盖章)。

申请书中对争议事实的叙述必须实事求是，突出主要问题，写明因果关系。申诉的理由要合情合理，具有说服力。请求仲裁的事项，一定要明确具体，具有法律、法规和政策依据。用语要准确、通俗，字迹要清楚，文面要整洁，必须用钢笔或毛笔书写。

工伤劳仲裁申请书(篇3)

申请人：谢xx(又名谢X)，男，汉族，xxx年9月21日出生，xx省xx县人。住xx省xx县XX镇人民政府旁。联系电话：xxxxxxxxxxx

仲裁请求：

1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);

2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按xx省服务行业工资标准61.79元/天计算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费10元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为×统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。

事实及理由：

申请人谢xx系被申请人xx县XX水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。xxx年2月8日上午9时许，申请人谢xx被临时安排到xx县X心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢xx在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢xx被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%;2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢xx出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，xx县人力资源和社会保障局于xxx年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定，被申请人不服于是向xx县人民法院提起行政诉讼，现该案已经毕节市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。xxx年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。xxx年9月14日，经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，xx省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。

工伤劳仲裁申请书(篇4)

1、未签劳动合同双倍工资差额232813.86元及25%经济补偿金58203.47元; 2、一次性伤残补助金102605.67元;

3、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金42600元;

4、停工留薪期的'工资福利待遇45602.5元及25%经济补偿金11400.63元; 5、住院伙食补助费450元、外地就医的交通费1388.9元、停工留薪期的工伤护理费13680.76; 6、工伤鉴定费用390元; 7、康复性治疗费用6550.2元;

8、2014年防暑降温费 512元及2014-冬季采暖补贴520元。

事实和理由：

2014年2月25日，申请人与被申请人建立劳动关系,但被申请人未与申请人签订书面劳动合同。2014年7月2日，申请人发生工伤并经认定，停工留薪期确定为四个月，劳动能力等级鉴定为伤残九级。但被申请人至今未依法向申请人支付停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、住院伙食补助费、交通费、停工留薪期的工伤护理费、工伤鉴定费用、康复性治疗费用及2014年防暑降温费及

附：1、副本 份; 2、物证件; 3、书证件;

注：1、申请书应用钢笔、毛笔书写或打印，下载打印必须使用A4纸，文末的落款应为申诉

人的亲笔签名或盖章。

2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。

3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小的纸(A4纸)续加中页。 4、申请书副本份数，应按被申请人数提交。

工伤劳仲裁申请书(篇5)

申请人：______性别：

年龄：身份证号码：民族：

家庭住址：

通信地址：联系电话：

被申请人：性质：

单位地址：法定代表人：

联系电话：

公司负责人：总经理电话：经理电话：办公地点：

证明人：电话：住址：职务：施工工地带班员

申请事项

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。

申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于20______年4月受聘于浏阳市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

20______年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

附件：1、申请人身份证(复印件)

2、被申请人公司营业执照(网查打印)3、被申请人公司企业代码证(网查打印)4、证人证明书(复印件)5、申请人伤残鉴定书(复印件)

申请人：

20______年6月25日

工伤劳仲裁申请书(篇6)

申请人：xxx，男、汉族、干部，xxxx年1月27日出生，在xxx工作，现住xxxx。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋xxxxxx轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。WWw.xZ1569.com

申请人：

20xx年12月25日

工伤劳仲裁申请书(篇7)

工伤劳动仲裁申请书，如何写劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

申请人：姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、电话

被申请人：单位全称、住所、电话

法定代表人或主要负责人：姓名、职务

仲裁请求：（要有明确的请求和具体的数额）

事实和理由：（阐明请求事项所依据的事实理由和法律依据）

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此 致

__劳动争议仲裁委员会

申请人：（签名摁手印）

（申请人系用人单位的盖公章）

年 月 日

工伤劳仲裁申请书(篇8)

今年12月4日是第二个国家宪法日和第15个全国法制宣传日。为了深入推进法制宣传教育，增强全民环保意识，12月4日上午，市环保局以全国法制宣传日为契机，组织开展了环保宣传活动。

市环保局工作人员在活动中，结合环保工作实际，重点宣传今年1月1日起开始执行的新修订的《中华人民共和国环境保护法》，通过发放宣传资料、现场接受群众法律咨询等形式，介绍了新环境保护法、大气污染防治法等等与群众密切相关的法律法规，营造良好的依法执法氛围，受到了市民的广泛赞誉。在尖草坪，环保工作者还专门制作了新《环保法》五大亮点宣传版面，宣传人员向过往市民发放环保宣传手册和宣传单，接受群众咨询，积极开展宣传教育，共发放宣传资料500余份，接受咨询20多人次，答复群众意见10余条，取得了良好的宣传效果。市环保局有关负责人表示，将以此次法制宣传活动为契机，结合环保工作实际，以“大力弘扬法治精神，共筑伟大中国梦”为主题，全面贯彻落实党的xx届五中全会精神，大力宣传普及环保法律知识，切实增强全民环境和生态保护意识，努力为我市经济又好又快发展提供良好的环境。